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2009年4月,中国医疗卫生体制改革启动,剑指五大主攻方向——建设基本医疗保障制度,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,基本公共卫生服务均等化,推进公立医院改革试点.

到2011年底,在国家大力投入和推动下,五大任务中的前四项取得了突破.

可是,在医改顺利推进之际,群众医疗费用却不降反升.2011年,全国人次均医药费用达6909.9元,比2008年增长了26.47%.

是什么造成了这样的怪圈?

“问题的根源就在‘五大任务’最后一项——公立医院改革.”江北区委常委、副区长高洪波认为,“目前,公立医院未充分体现公益性,以药养医瓶颈至今尚未突破,药价虚高、过度医疗导致的看病难、看病贵现象依然存在.”

在中国医改道路上,公立医院改革成了最后一个“堡垒”.

2009年,随着一批国家级和省级试点区出炉,中国开始向最后“堡垒”进攻.

一场关系医改成败的大戏,在重庆唯一的改革试点区江北区拉开大幕等

管办分开

“区里准备成立医院管理中心,具体实施公立医院改革.组织上研究确定你到医院管理中心工作,你有什么想法?”2010年的一天,江北区卫生局党委书记王志林向时任江北区第一人民医院副院长的吴蓓说道.

“我等想想.”吴蓓犹豫片刻,没有立即答应.

“换作我,一定不会接招.”听说此事后,一家外地医院的院长对吴蓓说,“改革?难!”

这位院长的话,映射出公立医院改革的艰难.

2009年,江北区成立了医改领导小组,确定重庆市红十字会医院、江北区第一人民医院(现已同市红十字会医院合并)和江北区中医院为医改试点医院.

公立医院究竟怎么改?这是一个全国尚无答案的难题.

在市医改领导小组指挥下,江北区经过仔细调查,梳理出公立医院存在的四大难题——所有权和管理权问题,医院法人治理结构问题,药品加成收入问题,医院公益性激励机制问题.

“不啃掉这些‘硬骨头’,医改很难成功.”区卫生局局长吴志刚说.

第一场硬仗是管办分开.

公立医院行政色彩强,缺乏自主权,造成国有资产运作不灵、增长缓慢,既限制了医院活力,又给医院通过过度医疗增收埋下伏笔.

为此,2010年,江北区成立了一个专门机构——区医院管理中心,专项管理医院资产,引导医院向公益性回归.

中心党支部书记正是吴蓓.几经权衡,她决定为医改出点力.

上任后,吴蓓和同事们打响了第二场硬仗.

治理之变

2011年初的一天,市红十字会医院会议室.

医院理事会成员正在开会.

“今天,我们审议一下医院的发展规划.”理事长张列清了清嗓子说.

张列是区医院管理中心主任.不久前,他被选为医院理事会理事长.

围绕会议桌,坐着十多位理事.他们分别代表群众、财政、医保、医院等相关各方.医院理事会向区医院管理中心负责,对医院行使决策和监督权.

“成立医院理事会,是建立医院法人治理结构的第一步.”吴蓓说,“第二步是确定医院法人代表——院长.”

2010年11月的一个深夜,时任江北区第一人民医院业务副院长的黄效东点燃第三支烟.

“我不正需要一个施展才能的平台吗?”烟雾缭绕中,他自问道.

第二天,黄效东向区医院管理中心递交了申请——参加竞聘试点医院院长.

2011年1月,院长竞聘结果揭晓.

黄效东通过竞聘,成为江北区中医院院长.

上任后,他很快感觉到了不同:以前,公立

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医院院长直接由主管部门任命,向主管部门负责,算半个官员;现在,他通过竞聘上岗,接受理事会的考核,成为名副其实的首席执行官.

“这是一个理想舞台.”黄效东踌躇满志.

随着新院长走马上任,法人治理结构运转起来.

在这个机制驱动下,公立医院改革开始进入“深水区”——挑战看病难、看病贵.

价格之役

2012年8月17日,江北区中医院.

一大早,张莉就来到药房交费处.

张莉患有高血压和糖尿病,是医院的常客.

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“一共192元.”

“怎么少了90元?”

“医院取消了药品加成,药费和检查费都降了.”

“这下省钱了!”张莉乐了.

国家曾规定,县级及以上医疗机构销售药品时,可以在实际进价基础上适当加价,以补贴医院发展资金,但加价不得超过15%.这即是药品加成.


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在以药养医政策背景下,医院开药越多、检查项目越多,收入就越高,由此导致过度医疗.

医改开始后,要求取消药品加成的呼声日益高涨.

但此时,药费收入已经占医院收入的40%—50%,如果贸然取消药品加成,可能造成医院财务“崩盘”,影响医院的正常运转.

如何才能实现平稳过渡?

2011年10月,江北区发改委干部王欲琦一连跑了20多趟医院.

为了测算取消药品加成的影响度,她跟着吴蓓他们进行了多次调查.

获得详实数据后,吴蓓他们又测算了20多次,终于找到了突围之道——取消药品加成后,增设药事服务费补贴医院.

“为了不增加群众负担,区医改领导小组决定将药事服务费纳入医保全额支付.”吴蓓说,经过测算,全区医保基金能够支持药事服务费.这样,取消药品加成后,医院收入也不会出现大的波动.

在物价、卫生、医保等部门支持下,这一设想变成了现实.

2012年8月17日,江北区公立医院正式取消药品加成,大型医疗设备使用费也下调15%.同时,开始按门诊病人每人次16元、住院病人每人次100元的标准收取药事服务费,由医保中心每月直接与医院结算.

药费降了,看病贵得到一定遏制,群众很高兴.

可医护人员却不一定高兴——传统收入模式被打破,他们的积极性会不会受到影响?

公益之“鞭”

“啪!”江北区中医院针灸康复科,响起巴掌扇在脸上的脆响.

“别怕,我是来帮你的等”揉揉脸,治疗师王静忍住眼泪,轻声说.

看着王静,偏瘫患者郭女士渐渐安静了——由于生病,她常常情绪失控,对医护人员抬手就打.

可无论郭女士如何狂躁,王静都任劳任怨,耐心护理.

几个月后,郭女士康复出院,逢人就说王静的好.

由于服务质量好,王静当月考核被评为优秀——这将计入她的年度考核,直接影响她的收入和晋升.

黄效东一上任就接到理事会的指示——引导医院向公益性回归.

“只有将实际利益和公益使命挂钩,才能鞭策医护人员回归公益.”黄效东寻思着如何才能做到这点.


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答案是:建立公益导向的考核机制.

在区医院管理中心指导下,新的考核办法很快出台.新办法重点突出了医疗质量、服务群众数量、服务水平、医药费限制等公益指标.

“以前,经济收入是考核重点,公益指标常被忽视.”黄效东说,“现在,考核重点放在了公益指标上,引导医护人员重心转向.”

效果立竿见影.到2012年8月,中医院人次均医疗费用中,药费和检查费比例下降3%,群众满意度则节节攀升.

至此,江北区顺利完成了公立医院管理体制、治理结构、收入补偿模式、考核激励机制等改革,医疗服务链得以畅通.

今天,这些改革成果正在全市持续发酵——目前,全市试点医院增加到15所,公立医院改革全面推开.

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