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关 键 词 :附子 湿温 医案

湿温是由湿热病邪引起、以脾胃病变为中心的一类外感疾病.一般从芳香化湿、淡渗利湿、清热化湿为主要治法,忌发汗、攻下、滋阴,且病程长,易反复.使用上述之法,临证时或无效.笔者应用大剂量附子等辛温通阳药治疗湿温取得显著的效果,现通过具体病例探讨附子在湿温中的应用价值.


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1.病案举例

某女,30岁,住院号:21078.2009年7月7日初诊.患者因中上腹部隐痛、腹泻2天,伴发热头痛半天入院.症见头昏欲睡,恶心、呕吐少量胃内容物,无咖啡色样液体,解水样便,每日约十余次,无里急后重.发病前20天起,每天食用西瓜1个.查体:T39.1℃,P126次/分,BP106/76mmHg,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,两肺正常,心律齐,腹部平软,肝脾肋下未及,上腹部有压痛,无反跳痛,移动性浊音一,墨菲氏征一.舌质淡白、边有齿痕、苔薄白,脉数大无力.血常规:WBC11.9×10°/L,N85.2%,Hb79g/L,PLC257×109/L;肝功能:TBIL 29.1μmol/L,DBIL 11.3umol/L,GPT 117U/L,AST 157 U/L,Alb40.1g/L;血电解质正常;无甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎、艾滋病;血培养正常;胸片、尿常规、肥达氏反应正常.诊断:急性胃肠炎,中度贫血,高热待查.治疗:给予补液、抗感染、抑酸、营养支持等方法,药用:头孢哌酮/舒巴坦、丁氨卡那、若维、奥美拉唑等.入院当天晚上10时,体温到40℃时予双氯酚酸钠塞肛,后体温降至正常,8日上午10时体温到40.5℃时仍予双氯酚酸钠塞肛,后体温降至正常,9日下午2时体温又到40.9℃时,予双氯酚酸钠塞肛,后体温降至正常.中医会诊后辨为:湿温,阳虚湿盛.处方:白芷、炒党参、石菖蒲、广藿香、制半夏各15g,防风10g,制附片(久煎)60g,黑大豆、炙甘草各30g.4剂.当晚服1剂,10日早晚各服1剂,最高体温为39℃;11日服1剂,最高体温已降为38.2℃,12日体温在正常范围,原方续服3剂,后一直未再出现发热.

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2.讨论

湿温是由湿热病邪引起的发病缓慢、病势缠绵、病程较长,以脾胃病变为中心的一类外感疾病.湿为阴邪,宜芳香温化;热为阳邪,宜苦寒清解.湿热相合,温化则恐助热,清解则碍湿化,治疗左右牵制,难于速解.但湿重于热和湿热并重者均应以祛湿为首务,此时可适当运用温阳药,温通阳气而祛其湿.主要理由是:①湿温的病机是先有太阴内伤,后再感客邪,如薛生白云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热.此皆有内伤,再感客邪.”说明脾胃阳气的损伤是湿温发生的主要条件.

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病在太阴者,则湿重热轻,病在阳明者,则湿轻热重.②湿热易困阻清阳,阻滞气机,阳为湿困,郁伏而不得外达.正邪不相两立,正却则邪胜,故湿热难祛.③湿为阴邪,易伤阳气.④许多医生在治疗湿热病症时多用大剂苦寒之药,往往容易克伐阳气或冰伏湿热,使湿热之邪更难祛除.人体的一切机能均赖于阳气的温煦和推动,故治疗当于分解湿热方中加入温阳之品,一则温通人体阳气,二则补已损之阳.纵使邪热暂得温而烈,但宁热勿寒,湿祛则清热较易.因湿性粘滞,则湿难祛而热易除.温阳药当首选附子.附子为温补阳气之第一要药,既可通阳,又可补已损之阳,正合病机.汪昂《本草备要》曰:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至.能引补气药以复散失之元阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿.”在分利湿热方中加入附子,可振奋机体阳气,使阳气复常,气化归恒,且藉其辛散之力,而达到扶阳逐湿之目的.


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