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上海人赵阳(化名)是某外贸公司的项目经理.他声称,2010年6月,在保险 人的推介下,他购买了某保险公司的一款分红型两全保险套餐,套餐内容除了一份分红型两全保险和一份长期疾病保险外,还附加赠送了一份综合住院医疗保险和意外门急诊医疗保险.其中“综合住院医疗保险”的保障包括了住院津贴险,即“每日住院 利益给付200元/天”.

2011年11月3日至2011年11月30日,赵阳因病住院治疗27天.出院后,他向该保险公司申请赔付住院津贴5400元.然而两个月后,保险公司经反复核查后却拒绝赔付.理由是投保人赵阳“未如实告知投保单所询问的个人资料,以及在其他商业保险公司投保的每日住院 给付情况”,并单方面告知已解除与赵阳签订的综合住院医疗保险合同.赵阳对此表示不满,他认为自己投保时明明已经履行了如实告知义务,保险公司没理由拒赔还解除合同,因此他将该保险公司告上法庭,要求

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对方继续履行保险合同并支付保险金5400元.

一人投保5份住院津贴

那么保险公司为什么不但拒绝理赔还要解除合同呢?在法庭上,被告 律师指出,由于赵阳在一年半时间内接连5次申请住院津贴补偿,因此引起了公司的疑虑.经过调查后公司发现,在当初签订保险合同时,赵阳并没有如实告知工作和收入状况.在投保单中,赵阳登记他在上海某商贸有限公司担任“经理”工作,平均月薪10000元.然而保险公司事后调查却发现该公司根本不存在,赵阳在投保时真实工作单位为一家小型私企的市场部专员,账面工资仅2000元/月,与保单上载明的10000元相差甚远.


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另外保险公司调查后还得知,赵阳在投保单的“投保商业保险”一栏中只登记了“平安、寿险保额70万元,合同生效日为2010年”,而“每日住院 给付”一栏则为空白.而事实上,赵阳不但在投保该保险公司产品前就已经投保了高额的平安保险的一份包含有住院津贴200元/天的医疗险,还投保了另外两家保险公司的类似险种,保险合同中均有150~500元不等的“一般住院日额保险金”.而此次住院后,赵阳同时向这几家保险公司申请住院津贴理赔,4家保险公司加起来的每日住院津贴竟然高达上千元!

因此被告 律师认为,原告赵阳的做法显然违反了如实告知义务,以欺诈手段签订保险合同,显然误导了保险公司,让保险公司做出了错误的意思表达.

更严重的问题是,该保险公司调查后发现,赵阳的多次理赔记录中,住院记录、医院、医生高度相似,“5次住院有4次在曙光医院”,而且从保险合同生效至今的一年半时间内,原告居然前后5次共住院146天,共获赔住院津贴型保险金总计93580元,这种做法显然违背常理,有主观故意成分,是经过精心策划的,完全以骗取保险金为目的,因此请法院支持解除合同.

原告曾是保险营销员

针对被告提出的质疑,原告给出了两项证据.一是两位原告同事和客户的证人证言,由于上班时间不能到庭作证,证明原告投保时的确是在上海某商贸有限公司工作,并未作假.另一份证据显示,在过去4次被告出具的住院医疗保障赔付通知中,均载明其他保险赔付情况,而在2011年6月1日被告出具的保险合同周年致客户信中也指示原告续交保费,随后原告也在规定时间内续缴了保费,这些证据证明原告投保后,被告知道原告在其他公司投保,并且还愿意续保,足以证明被告了解并接受了原告在多家保险公司投保的情况.

被告 律师则认为,没有其他证据可证明证人与原告之间的关系,因此无法律效应,而住院医疗保障赔付通知中载明其他保险赔付不一定是指其他公司的理赔,被告无法得知其他保险公司的赔付情况;退一步说,被告即使知道原告在其他公司有理赔,也不代表被告知道原告投保的是住院津贴.同时还指出,赵阳早在2005年就取得了保险营销员资格证和展业证,其对保险行业了解程度超过一般保险消费者,因此存在较大的恶意投保的知识和能力要求.

法院判决原告败诉

法院审理后认为,针对被告提出的原告投保时存在谎报工作单位、收入以及瞒报在其他保险公司投保住院津贴险的情况,原告没有足够证据予以否认,应承担举证不能的不利后果.虽然原告主张自己非专业人士,无法区分各种险种,但事实上原告曾以保险 为工作,其无法区分险种不符合事实,因此认定原告隐瞒事实的主观故意明显,没有履行如实告知义务.

根据《保险法》规定,在投保人未履行如实告知义务时,保险人在满足一定条件下,有权解除合同.因此法院最后判决,同意被告提出的解除与原告的综合住院医疗保险合同关系,同时原被告双方应继续履行当时签订的两全保险套餐中的其他内容,同时驳回原告赵阳的其他诉讼请求.

理财金手指:别动保险歪脑筋

与重大疾病保险相比,住院津贴保险的给付金能随患者的住院时间而变化,对弥补被保险人在住院期间因不能正常工作而导致的收入损失进行更有针对性的补偿.根据损失补偿原则,保险公司赔付的“每日住院保险金”总金额不能超过其正常工作所得的收入,否则就可能引发逆向选择,出现道德风险.然而在实际生活中,这类险种往往作为长期寿险的附加险进入保险合同,为了招揽生意,保险公司在审查相关信息时存在一定的审查漏洞.在本案中,这种审查不严给实际月薪只有2000元的赵阳留下了可乘之机,在短短一年半时间内,在多家保险公司获赔保险金共计超过10万元.这个案件给保险公司敲响了警钟,保险公司在处理这类险种时,应加强资料审查力度,同时动歪脑筋的投保者一旦被保险公司发现问题,也就意味着上了保险公司的“黑名单”,今后真正需要投保时,往往就会遭遇闭门羹.

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而对于一般的保险消费者来说,挑选适合自己的住院津贴保险也有一定的讲究.

首先,应关注保障范围.很多保险产品中,保险责任都会因风险事故发生的原因有所不同.引发住院的原因主要包括意外和疾病,最好这两种住院原因在住院津贴保险的保险责任中都要包括,否则这款住院津贴保险对风险的覆盖就不够全面.

其次,要关注保障期间的长短.很多住院津贴保险的保障期限较短,一般是一年左右,满期后提供续保.而实际上在某一次出险理赔后,不少保险公司便不再提供续保服务,这也让被保险人的持续长期保障难以实现.因此建议选择保障期限较长或可以保证续保的产品.

第三,是对给付天数和免赔天数也要有充分了解.一般住院津贴保险的给付天数都有上限(一般为180天),而免赔天数则或多或少存在.对于被保险人而言,自然是给付天数越多越好,免赔天数越少越好,在投保前,应对此进行充分比较.

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